Fax : 03-3706-8175　　　　　　　　　　　　注文日 　年　 月 　日
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・ご　希　望　の　商　品(ご希望の商品をまるで囲んで下さい)
アレンジメント
5,000円　7,000円　10,000円　　　　　　個
花　　束
5,000円　7,000円　10,000円　　　　　　 個
用　　途
お誕生日、記念日、ギフト、その他( 　　　　)
お支払い方法
 ・郵便振替・銀行振込・コンビニ決済・VISA・MasterCard
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メッセージ
送料・箱代 の一部として1,000円と消費税を頂いています。許してね。
ご　依　頼　主
ご　請　求　先
氏名:
フリガナ):
氏名:
フリガナ :
E-mail:
E-mail:
住所 :〒
住所 :〒
電話 :
Fax:
電話 :
Fax:
ご　請　求　先（氏名、住所、Ｔｅｌ）がご依頼主と異なる場合のみご記入下さい。
・ご　配　達　先
氏　　名:
(フリガナ) :
郵便番号:
E-mail:
住　　所 :
電話番号 :
Fax番号 :
配達指定日: 　　年　　月　　日
・ご不在の際のご連絡先
　お届けまでに日数がないとご指定の日に届けられないことがあります。